Anoressia nervosa

Si fa ancora troppa confusione sul termine "anoressia" una parola che oggi si usa spesso a sproposito per indicare una persona magra o che mangia poco. Ma in medicina l'anoressia è la mancanza persistente di appetito, talvolta con disgusto per i cibi, ossia un sintomo di diverse malattie. Invece, l'anoressia nervosa (AN anche detta anoressia mentale), da non confondere con l'inappetenza, è un grave disturbo del comportamento alimentare, una malattia che riguarda per prima la psiche e che può portare al deperimento fisico totale, a sua volta causato da diverse complicazioni che conseguono alla sostanziale malnutrizione che la caratterizza.

Anoressia nervosa: cause, sintomi e cura

I Disordini del Comportamento Alimentare (OCA), anoressia nervosa compresa, sono oggi uno dei problemi di salute più comuni nei giovani, in Italia come in tutti i Paesi occidentali, soprattutto fra le ragazze.


Ma quanto sono frequenti queste malattie? "Si tratta di un problema di salute pubblica emergente, soprattutto perché colpisce i giovani", spiega il professor Lorenzo Maria Donini (presidente della SISDCA, Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare, e professore associato di Scienza dell'Alimentazione all'Università "Sapienza" di Roma). "La fascia di età maggiormente a rischio è proprio quella giovanile, anche se sempre più spesso vengono diagnosticati disturbi del comportamento ali­mentare che insorgono o diventano più evidenti nell'età adulta. Tra i 18 e i 24 anni l'anoressia nervosa colpisce il 2% delle ragazze, la bulimia nervosa il 4.5% e il disturbo da alimentazione incontrollata, con altre forme meno note, raggiunge il 6.2%". Recentemente è emerso che anche il sesso maschile viene colpito: gli uomini rappresentano il 5-10% di tutti i casi di anoressia nervosa, il 10-15% dei casi di bulimia nervosa e il 30-40% dei casi di disturbo da alimentazione incontrollata". L'aspetto epidemiologico dei DCA è preoccupante.


Un recente studio americano, condotto su oltre 9.000 persone, ha fatto registrare un tasso di prevalenza life-time dello 0,9% di anoressia nervosa nel genere femminile. In altre parole, quasi una donna su cento, nel corso della propria vita, sviluppa questa patologia, mentre la percentuale sale all'I,5% per la bulimia nervosa. Per quanto riguarda il genere maschile, i valori raggiungono rispettivamente lo 0,3% e 0,5%. Non solo: l'attenzione per il peso, per l'immagine corporea, il ricorso a diete incongrue sono sempre più frequenti anche in età infantile.


Da troppo a troppo poco: gli aspetti fisici e psicologici.

Comportamenti alimentari impropri e malnutrizione sono, dunque, le parole chiave per cominciare a entrare nel cuore del problema. Va sottolineato subito che le differenze nello stile alimentare sono state ampiamente studiate, sia nell'obesità, sia negli altri disordini alimentari, ma ancora non si è compreso quale sia il legame con l'aumento o la diminuzione del peso corporeo.

Semplificando: le persone con anoressia nervosa mangiano poco e quindi pesano poco (o viceversa)? E le persone con obesità mangiano troppo e quindi pesano troppo? Non è proprio così. Di fatto, non tutte le persone magre mangiano realmente poco e non tutte le persone obese mangiano troppo. Uno studio condotto in Olanda ha osservato le differenze negli stili alimentari in un gruppo di donne con anoressia nervosa o con obesità, confrontandole con donne sane, analizzando il loro rapporto con l'indice di massa corporea (BMI, Body Mass Index è l'acronimo inglese, e IMC, Indice di Massa corporea, quella italiana) e i tratti della personalità. In totale il campione era formato da 291 donne: 66 con anoressia nervosa, 79 con obesità e 146 donne sane.


Le misure di valutazione erano calcolate da punteggi assegnati alle risposte date dalle partecipanti a questionari, appositamente studiati e standardizzati per analizzare i tratti della personalità. L'analisi dei dati ottenuti ha mostrato differenze significative tra i tre gruppi per tutti gli stili alimentari. Più precisamente, è emerso come il mangiare in eccesso fosse il tratto compulsivo più forte nelle donne obese, mentre nel gruppo delle donne con anoressia nervosa questo tratto era rappresentato dalla restrizione dietetica. Per quanto riguarda i rapporti con l'indice di massa corporea, una correlazione parziale è stata trovata con il "mangiare secondo le emozioni" e "secondo i tratti del carattere". Gli autori dello studio, quindi, sono arrivati alla conclusione che lo stile alimentare possa essere corre sia al peso corporeo, sia ai tratti caratteriali, specialmente in coloro che hanno un'alimentazione compulsiva.


Effetti e sintomi da digiuno.

Come si è già detto, il sottopeso è un criterio diagnostico chiave per identificare l'anoressia nervosa. I medici sono ormai d'accordo sul fatto che molti sintomi, in passato classificati come manifestazioni dei disturbi dell'alimentazione, in particolar modo dell'anoressia nervosa, rappresentino la conseguenza del sottopeso e della restrizione calorica legata alla dieta. Molto di quanto si conosce oggi sugli effetti del digiuno prolungato, e su con trattarne le conseguenze, si deve a une studio del 1950, conosciuto in tutto il mondo con il nome di "Minnesota Study", condotto dal medico statuniter Ancel Keys. Questo studio ha fornito, per primo, una descrizione dettagliata dei sintomi del sottopeso e della restrizione dietetica riportati da giovani adulti maschi volontari sani. Nel 1997 David Garner condotto un nuovo studio, giungendo a conclusione che molti sintomi, chiamati da Keys "sintomi da digiuno", sono simili a quelli osservati in persone affette da anoressia nervosa.


Queste osservazioni hanno contribuito migliorare la comprensione e il trattamento dei disturbi dell'alimentazione. Più recentemente, diverse ricerche hanno messo in evidenza che la performance neuropsicologica e le funzioni cognitive delle persone con diagnosi di anoressia nervosa appaiono molto scarse e che probabilmente sono influenzate anche dal peso. A questo proposito, uno studio condotto in Norvegia nel 2014 ha coinvolto 40 pazienti con anoressia, 39 pazienti con bulimia nervosa e 40 soggetti sani, come gruppo di controllo.


Tutti i partecipanti erano comparabili per età e grado d'istruzione. Il gruppo dei pazienti con anoressia nervosa ha raggiunto performance notevolmente inferiori al gruppo di controllo. In particolare il gruppo delle persone con anoressia ha mostrato notevoli carenze in materia di apprendimento verbale e memoria, apprendimento visivo e memoria, capacità visuale-spaziale, memoria di lavoro e funzioni esecutive. Dunque, in sostanza, tutti i pazienti con disordini alimentari hanno realizzato prestazioni inferiori rispetto al gruppo dei soggetti sani di controllo, su diverse misure della funzione cognitiva, e questa differenza è apparsa più pronunciata per il gruppo delle persone con anoressia nervosa.


La paura del peso.

Nelle giovani pazienti con anoressia nervosa, uno degli aspetti più rilevanti è la paura d'ingrassare, ovvero di aumentare di peso, nonostante il loro peso reale sia pericolosamente al di sotto del peso considerato normale (queste ragazze si pesano ogni giorno e anche più di una volta al giorno). Anche per questo segno caratteristico si sono cercate diverse spiegazioni, tra le quali una delle più accreditate formula l'ipotesi che la malattia può interessare diverse vie di trasmissione che portano al cervello i segnali che riguardano i meccanismi di regolazione dei sensi della fame e della sazietà.


In altri termini, è probabile che le persone con anoressia nervosa abbiano risposte alterate nell'assunzione di cibo. Queste alterazioni potrebbero partire dai centri cerebrali e percorrere vie nervose diverse da quelle presenti nei soggetti sani. Tutto questo è stato dimostrato per quanto riguarda le sollecitazioni gustative. In altre parole, poiché nel soggetto sano la percezione gustativa è fisiologicamente diversa nelle condizioni di fame o in quelle di sazietà, nel soggetto anoressico potrebbe essere alterata al punto tale da stimolare l'interruzione dell'assunzione alimentare, sempre per la paura di aumentare di peso.


Un altro studio ha osservato 12 donne anoressiche e 12 donne sane, in condizione di fame da digiuno prolungato, alle quali è stato proposto di mangiare pane e formaggio, sino al raggiungimento della sazietà, e poi di bere una bevanda a base di latte e cioccolato.

Il test ha evidenziato che non solo la risposta evocata dalla stimolazione gustatoria del cibo differiva tra le fasi di fame e di sazietà per entrambi i gruppi, ma anche che le aree cerebrali coinvolte erano differenti tra i due campioni del gruppo. Più precisamente, la stimolazione di alcuni particolari centri si verificava solo nelle donne anoressiche.


Tutto ciò avverrebbe a cominciare dai primi segnali evocati dalla visione del cibo stesso. Ecco, dunque, che la presentazione del cibo a tavola potrebbe rivestire un'importanza fondamentale in chiave terapeutica, e un modello alimentare praticabile nel trattamento di rialimentazione delle pazienti anoressiche dovrebbe considerare anche il colore del cibo che, qualora troppo acceso (es. colore rosso delle carni) ha il potere di evocare il rifiuto del cibo stesso. Le persone con anoressia, infatti, prediligono gli alimenti bianchi o poco colorati e di forma sottile, meglio se serviti in piatti piccoli bianchi e in porzioni piccole (per esempio due asparagi lessati e senza condimenti).


La dismorfofobia.

La dismorfofobia e il perfezionismo sono due aspetti ricorrenti in chi soffre di anoressia nervosa. La dismorfofobia è la rappresentazione anomala della propria immagine corporea, percepita sempre come "troppo grassa". Il perfezionismo è una tendenza nevrotica di tipo ossessivo, l'abito psicologico di una persona che cerca la perfezione e limane frustrata perché non riesce a raggiungere questo obiettivo irrealistico.

Chi soffre di anoressia nervosa ha una rappresentazione anomala non solo della propria immagine, ma anche del proprio corpo in movimento. È la cosiddetta "dismorfofobia".

In altre parole, una fobia che nasce da una visione distorta che si ha del proprio aspetto esteriore, causata da un'eccessiva preoccupazione per la propria immagine corporea.


Tra gli innumerevoli studi che hanno osservato questa particolare caratteristica se ne può citare uno abbastanza recente (2012), francese, condotto da alcuni ricercatori del Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies (Université Lille Nord de France), che hanno osservato 25 donne anoressiche ponendole a confronto con 25 soggetti sani di controllo. A tutte le partecipanti era stata presentata una porta con un apertura ed era loro stato chiesto di giudicare se l'apertura fosse abbastanza grande perché potessero passarvi attraverso e se anche un'altra persona presente nella stanza potesse fare altrettanto.


Le donne con anoressia nervosa mostravano una chiara alterazione della percezione dell'immagine corporea, dichiarando, in maggioranza, che non avrebbero potuto mai attraversare quella porta, perché erano troppo "grosse". Questa alterazione era correlata non solo con le dimensioni del corpo delle pazienti (in realtà magrissime) e con le preoccupazioni alimentari, ma anche con il peso corporeo riferito prima dell'insorgenza della malattia.

Il perfezionismo.

In psicologia il perfezionismo è definito come una "tendenza nevrotica di tipo ossessivo, che consiste nel cercare una perfezione irraggiungibile e nella conseguente scontentezza per il fallimento". Il perfezionismo, un tratto della personalità, è stato collegato a una serie di disturbi, tra i quali anche i disordini alimentari come l'anoressia nervosa.

Il perfezionista persegue il raggiungimento della perfezione, ma la definizione di un obiettivo particolarmente elevato e spesso irrealistico, lo può condurre a gravi delusioni. Una terapia psicologica, come quella cognitivo-comportamentale, può aiutare il perfezionista a ottenere risposte alternative e più funzionali alla sua esigenza di perfezione. Nel percorso terapeutico, con l'aiuto dello psicoterapeuta, può imparare a fissare obiettivi specifici e realistici, per concentrarsi sul processo di un compito invece che sul risultato, per organizzare le attività sulla base di una gerarchia basata sulla reale importanza e, infine, per sentirsi soddisfatto, anche se non ha portato a termine un compito. Ecco perché la terapia cognitivo-comportamentale, che è compito dello psicologo (psicoterapeuta), è il corollario fondamentale del trattamento di rialimentazione dei pazienti con disordini alimentari.

 

I criteri di diagnosi.

L'anoressia, dunque, è un disturbo con una forte impronta psichiatrica. Il DSM V, il manuale diagnostico e statistico di riferimento per la valutazione dei disturbi mentali, individua quattro aspetti per una corretta diagnosi di anoressia nervosa:

1) Magrezza estrema (non costituzionale, ma volontaria), con rifiuto di mantenere il peso al di sopra di una soglia minima ritenuta normale (nelle persone con anoressia nervosa il peso è inferiore all'85% di quello previsto nella popolazione sana in base all'età, all'altezza e all'indice di massa corporea).

2) Forte paura di ingrassare, anche in presenza di evidente sottopeso

3) Preoccupazione estrema per il peso e l'aspetto fisico, che includa sia un'alterazione del vissuto corporeo (dismorfofobia), sia un'importanza eccessiva attribuita al peso, con ripercussioni negative sull'autostima; o ancora il rifiuto di ammettere la gravita delle proprie condizioni fisiologiche, il non essere mai soddisfatti del proprio corpo (è il fattore di rischio più elevato)

4) Nelle donne, sospensione del ciclo  mestruale (amenorrea) da almeno tre cicli consecutivi dopo il menarca (età di comparsa della prima mestruazione) II quadro clinico è completato da sintomi e conseguenze fisiche legate alla malnutrizione. Tra questi ci sono disturbi della funzionalità renale, cardiaca, del sistema endocrino e gastrointestinale, osteoporosi e fragilità ossea (che può produrre anche fratture spontanee), alterazioni dermatologiche (per esempio cute secca, unghie fragili, perdita di capelli).

 

Dunque, è importante diagnosticare prima possibile per poi curare, adeguatamente. La diagnosi precoce è dunque molto importante, ma è facile riconoscere una persona malata di anoressia? Purtroppo no - dice Lorenzo Maria Donini - anche perché anoressia e bulimia condividono molti caratteri ed è frequente che la stessa persona passi, in momenti diversi della vita, dall'uno all'altro disturbo. In particolare, almeno il 50% delle persone che si ammalano di anoressia nervosa sviluppano sintomi bulimici, come abbuffate e vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o clisteri.

 

Purtroppo i disturbi del comportamento alimentare sono gravati da un alto tasso di mortalità: il rischio di morte per una persona con diagnosi di anoressia nervosa è 5-10 volte maggiore di quello delle persone sane della stessa età e genere. L'esito fatale dell'anoressia nervosa si deve alla grave malnutrizione e alle sue conseguenze su tutti gli organi ed apparati.

 

E’ fondamentale fare cultura su questi rischi. È necessario far conoscere meglio tali patologie, far emergere dalla vergogna e dallo stigma i giovani colpiti e le loro famiglie, indirizzarli verso percorsi di cura appropriati. Si stima che tra l'inizio della malattia e il primo accesso ad un Centro di cura qualificato passino circa quattro anni. Un tempo lunghissimo, tenuto conto del rischio di cronicizzazione e della possibile comparsa di complicanze organiche (osteoporosi, bassa statura, ecc.) che tenderanno a permanere nel tempo.

 

Ecco perché nel trattamento dei pazienti con anoressia nervosa l'obiettivo primario è riportare il paziente a un “peso di sicurezza” o meglio ad uno stato di nutrizione accettabile. Il problema delle pazienti anoressiche infatti non è il peso, ma la sua qualità. La perdita di peso è infatti un sintomo di un danno organico più importante che riguarda in particolare organi ed apparati diversi. Chi soffre di anoressia deve essere curato da un gruppo di terapeuti strutturati in un team multidisciplinare, formato da psichiatri e psicologi, medici internisti con competenze in ambito nutrizionale e dietisti, affiancati da specialisti di altre aree più o meno coinvolte di volta in volta (endocrinologi, fisiatri, cardiologi...). E' importante che gli aspetti psicologici e organici siano affrontati contemporaneamente dall'equipe di cura, che dovrà condividere le scelte terapeutiche e modulare l'intensità delle cure in funzione della gravita del quadro clinico.

Le cause dell’anoressia

Nonostante gli innegabili progressi raggiunti, ad oggi l'anoressia nervosa resta una delle malattie le cui cause sono ancora poco chiare. In effetti non è facile comprendere perché una persona possa arrivare ad auto-distruggersi fisicamente nel tentativo di raggiungere "la perfezione"; soprattutto quando la perfezione è rappresentata dalla magrezza estrema.


Molti sono gli imputati che sono stati di volta in volta chiamati in causa:

Fattori genetici e familiari. È stato osservato che in una famiglia dove uno dei genitori ha avuto problemi di disordini alimentari, i figli sono maggiormente predisposti ad ammalarsi di anoressia nervosa alcune alterazioni genetiche sono state evidenziate alla base dei disordini alimentari caratterizzati da alimentazione compulsiva.

Fattori materni o genitoriali. In passa i genitori, più precisamente le madri del ragazze con anoressia nervosa, venivano individuati come colpevoli principali. Si diceva che se una figlia aveva una madre ossessionante e un padre assente, avrebbe sviluppato quasi sicuramente un disordine alimentare. Tuttavia, negli ultimi anni, gli psicologi hanno parzialmente assolto le madri e i padri pur assegnando ai genitori un certo ruolo di "partecipazione" al rischio di disordini alimentari nei figli.

Fattori ormonali. Nei casi di anoressia femminile si osservano squilibri ormonali che si manifestano nella sospensione del ciclo mestruale.

Fattori ambientali e socio-culturali. Le ragazze che sono più sensibili alle pressioni martellanti dei mass media (TV, riviste di moda, cinema, internet) e che ricercano la magrezza estrema come ideale di perfezione, sono proprio quelle più propense ad adottare comportamenti alimentari rischiosi (dieta ferrea e lunghi digiuni) e i praticare un'estenuante attività fisica (più ore al giorno in palestra).

Fattori dietetici. Spesso l'anoressia mentale viene innescata da una prima dieta dimagrante troppo ristretta, che la ragazza comincia arbitrariamente, stimolata da un insano desiderio di sentirsi "più bella in quanto più snella", o poiché non si sente adeguata rispetto ai suoi coetanei e al contesto sociale in cui vive, o ancora perché desidera somigliare a un'attrice o a una modella.


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